Jak je to s nebezpečností psychicky nemocných pacientů?

            Psychiatrie se zabývá pacienty s duševním onemocněním, které může někdy vyústit v násilné a agresivní chování. Je důležité zdůraznit, že agresivní chování může mít i jiné příčiny než jen duševní onemocnění ve vlastním slova smyslu. Proto se psychiatrie těmito jinými příčinami nezabývá, respektive ze své podstaty nemohou být psychiatrií zásadně ovlivněny. Jiné formy agrese než duševní onemocnění spadají nejčastěji do kompetence policie a příslušných orgánů. 

          Na lékařském serveru Medscape.com (1) vyšel článek rozebírající studie zaměřené na násilné chování pacientů s duševní poruchou. Autoři v něm shrnují, že nejčastější příčinou agresivity je užívání návykových látek a vliv halucinací a bludů u psychotických pacientů. Na míře agresivity se také podílí osobnostní charakteristiky jedince nebo vnější faktory jako sociálně slabé zázemí či i samotná hospitalizace. 

        Podle různých studií je pravděpodobnost násilného chování vyšší v rozmezí asi 4-6x u mužů a 3-4x u žen trpících závažnou duševní poruchou (např. schizofrenií či afektivní poruchou) než u běžné populace. Pokud se však k závažné duševní poruše přidruží nadužívání návykových látek vychází toto riziko až 12x vyšší u mužů a 9x vyšší u žen, v některých studiích i více. U pacientů s psychotickýcm onemocněním se násilné chování snižuje v závislosti na dodržování medikace, spolupráci s lékařem a zázemí, ve kterém pacient žije. Studie ukazují, že 24-44% násilného chování schizofreniků se děje v akutním stádiu nemoci, kdy trpí poruchami myšlení a vnímání. Naopak přijetí k hospitalizaci může být spojeno s nárůstem agresivity nejčastěji u pacientů s mánií a zároveň dlouhodobé hospitalizace nemusí zcela eliminovat veškeré násilí. Mnoho studií, které zkoumají násilné chování, však nerozlišují mezi lidmi opakujícími své násilné chování a dočasnou agresí, což je u duševně nemocných důležité. Jedna studie, která zkoumala 6 měsíců vzorek 1552 hospitalizovaných pacientů zjistila, že 5% pacientů pacientu, lidí, zkoumaných… nebo tak něco je zodpovědných za 53% všech incidentů.

       Je důležité zmínit, že tyto studie pracují s pacienty se závažnou duševní poruchou jako schizofrenie, schizoafektivní porucha, afektivní porucha - mánie či deprese s psychotickými prvky atd. Je zde ovšem velká skupina lidí, kteří mají nějakou formu poruchy osobnosti či její rysy. Porucha osobnosti je sama o sobě chápána také jako duševní nemoc mající velký dopad na život lidí a jejich vztahy, ale ne tak, že by tito pacienti z forenzního hlediska byli za každých okolností shledáni jako nepříčetní. Tedy takový člověk je za svůj čin odpovědný a dle rozhodnutí soudu  může nastoupit do výkonu trestu. Tito lidé se často k psychiatrovi či psychologovi nikdy nedostaví, žijí ve společnosti, ale mají obtíže s navazováním a udržováním vztahů, s ovládáním impulzů, sebeobrazem nebo pojetím okolního světa. Bývají mnohdy neúspěšní, sociálně se izolují, propadají, a pak je jen krok k násilnému chování. Někdy jsou tito lidé označování termínem psychopat. Jejich naučené maladaptivní vzorce chování se léky zcela změnit nedají a tím nadále poškozují nejen okolí a společnost celkově, ale i sebe samotné. Mnoho z těchto lidí používají vzorce přejaté z nefunkčních rodin či stávajícího zázemí, kam se zrovna z různých důvodů přimkli. Jsou to lidé, kteří často prošli různým druhem zanedbávání nebo strádání a neměli se kde „normálnímu chování“ a zpracování emocí učit. Trestněprávní odpovědnost ale nesou plnou, přesto i oni mají nárok na psychiatrickou či psychologickou péči.

Co dělat, když je někdo s duševním onemocnění agresivní?

      Agrese u pacientů s psychickým onemocněním je většinou akutní stav. Pacient v tu chvíli může ohrožovat sebe i své okolí a je na místě volat rychlou záchrannou službu i policii. Lékař či záchranář zhodnotí zdravotní stav a policie může asistovat jako doprovod a pomoc při jednání s agresivním pacientem. Pokud lékař stanoví, že se skutečně jedná o agresi v rámci duševního onemocnění, které vyžaduje léčbu, je pacient transportován k psychiatrickému vyšetření. Jestliže agresivita vedla v trestný čin nebo přestupek, je pacient obviněn a veden jako zájmová osoba policie. Až po stabilizaci jeho zdravotního stavu následuje další vyšetřování spojené s provedením znaleckých posudků, na jejichž základě soud rozhoduje o formě trestu – například ochranné léčení, detence či plná trestní odpovědnost. Pokud pacient není obviněn, policie se o něj dále nezajímá, je v psychiatrickém lůžkové zařízení řešen jeho duševní stav jako příčina násilného jednání. Diagnoza nemusí být v první fázi jasná, proto je takový pacient přijat na pozorování a informace je nutné postupně vyhodnocovat v kontextu informací od okolí a z pozorování pacienta. V případě, že takový pacient léčbu odmítá, s hospitalizací nesouhlasí, je nutné postupovat přesně podle zákona (372/2011 Sb. Zákon o zdravotních službách), který stanovuje podmínky nedobrovolné hospitalizace. Zákon říká, že lze nedobrovolně hospitalizovat pouze tehdy, když pacient v rámci duševní choroby bezprostředně a závažným způsobem ohrožuje sebe nebo své okolí nebo je pod vlivem návykové látky a dále pouze pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak. Ze zákona plyne, že na psychiatrii nelze hospitalizovat někoho, kdo například vyhrožuje, ale netrpí duševní poruchou. Také nelze hospitalizovat duševně nemocného pacienta pouze preventivně, musí být přítomno bezprostřední ohrožení.

     Nedobrovolné hospitalizace se v rámci psychiatrie nejčastěji vztahují na pacienty s psychotickým onemocněním, kteří se pro poruchy myšlení či vnímání chovají násilně. Dále na pacienty se sebevražednými úmysly, v těžké depresi, agresivní mánii, ale i pacienty s demencí, kteří nejsou schopni souhlas poskytnout. Velkou skupinu také tvoří pacienti intoxikovaní návykovou látkou s agresivními projevy nebo vážným odvykacím stavem při dlouhodobé závislosti. Výjimku představuje agrese spojená s intoxikací alkoholem, kdy je pacient odvezen na záchytnou stanici, pokud je v regionu přítomna. Jestliže se u pacienta během pobytu na záchytné stanici rozvine vážný odvykací stav vyžadující psychiatrickou péči, je ze záchytné stanice odvezen do psychiatrické nemocnice. V případě intoxikace a násilného chování po užití drog jako je například pervitin, kokain a jiné, je volena psychiatrická nemocnice. Když intoxikace odezní, je přítomna závislost a dotyčný se chce léčit, zařazuje se zpravidla do léčebného programu. Pokud ne, je po odeznění vlivu návykové látky a po odeznění důvodů k nedobrovolné hospitalizaci propuštěn. To platí i pro ostatní případy nedobrovolné hospitalizace. Jakmile odezní důvody nedobrovolného přijetí a pokud pacient nesouhlasí s další hospitalizací, musí být  ihned propuštěn.

  Agresivita a násilné jednání v rámci duševní poruchy představují závažný stav. V případě ohrožení pacienta nebo jeho okolí je proto vždy vhodné konzultovat stav s lékařem. Ať už v akutní situaci přivoláním rychlé záchranné služby nebo v ostatních případech, kdy je to možné, zvolit ihned návštěvu ambulantního psychiatra.

 Máte vlastní zkušenosti, se kterými byste se chtěli podělit? Využijte našeho diskuzního fóra. Pokud máte nějaký dotaz, využijte sekci  - odborník radí

  Reference:

  (1) Leslie L Citrome, MD, MPH; Clinical Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, New York Medical College, Medscape.com, 11/2015

  MUDr. Tereza Petrásková